ハーブヨガセラピー事前カウンセリングフォーム

ハーブヨガセラピークラスへ初めてご参加の方はこちらのフォームへご回答ください。

*お名前 (必須)

*メールアドレス (必須)

①年齢をお聞かせください

②アレルギーをお持ちですか?お持ちの場合はすべて教えてください。

③事故やけがの経験についてお知らせください。

④持病や通院歴、現在治療中のご病気がありましたら教えてください。内服中のお薬があればそれもご記入ください。

⑤1日に何回程度お通じがありますか?

⑥飲酒の有無

⑦喫煙の有無

⑧毎日の睡眠時間を教えてください。

⑨普段運動をされていますか?されている場合は種目・経歴などを教えてください。

⑩ヨガクラスを受講するにあたって、クラス開催者に伝えておきたいことがある場合には前もってお知らせ下さい。 (例:足首が痛い・膝の柔軟性が低い・首を回すのが辛い等)

⑪出産のご経験はありますか?あれば人数と出産年齢を教えてください。

【アンケート】

どのような経緯でハーブヨガセラピーサロンRandi をお知りになりましたか?
HPブログFacebookチラシ友人・知人その他

その他メッセージ、ご質問など

※ご回答いただいた内容につきましては、プライバシーポリシーに基づいて厳粛に管理されます。