事前カウンセリングフォーム

*お名前 (必須)

*メールアドレス (必須)

①年齢をお聞かせください

②アレルギーをお持ちですか?お持ちの場合はすべて教えてください。

③持病や通院歴、現在治療中のご病気がありましたら教えてください。内服中のお薬があればそれもご記入ください。

④1日に何回程度お通じがありますか?

⑤飲酒の有無

⑥喫煙の有無

⑦毎日の睡眠時間を教えてください。

⑧出産のご経験はありますか?あれば人数と出産年齢を教えてください。

⑨今、お身体で気になること、改善したいことは何ですか?

【アンケート】

どのような経緯で体質改善サロンRandi をお知りになりましたか?
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その他の場合、具体的に教えてください。

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